rTMS – Thraki RTMS

Τι είναι ο επαναληπτικός Διακρανιακός Μαγνητικός Ερεθισμός (rTMS) ; -

Ο επαναληπτικός Διακρανιακός Μαγνητικός Ερεθισμός (rTMS) είναι μια μη επεμβατική ιατρική θεραπεία
Αποσκοπεί στη δίοδο ηλεκτρικού ρεύματος μέσα στον εγκέφαλο χρησιμοποιώντας παλλόμενα μαγνητικά πεδία που δημιουργούνται έξω από αυτόν, κοντά στο τριχωτό της κεφαλής.Αυτό το παλλόμενο μαγνητικό πεδίο είναι που δημιουργεί ηλεκτρικό ρεύμα .Το τοπικά εφαρμοζόμενο ηλεκτρικό ρεύμα είναι που επιφέρει τα θεραπευτικά αποτελέσματα για τη θεραπεία της κατάθλιψης, της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής και άλλων νευροψυχιατρικών διαταραχών.
To rTMS είναι μια εγκεκριμένη evidence-based θεραπευτική επιλογή απο την Αμερικάνικη Ψυχιατρική Εταιρεία (APA), το Καναδικό Δίκτυο για Θεραπείες Διάθεση και Άγχους (CNMAT), τις κατευθυντήριες οδηγίες του Maudsley καθώς και του NICE (National Institute for health and Care Excellence) του Ηνωμένου Βασιλείου καθώς και της Παγκόσμιας Ομοσπονδίας Εταιρείων Βιολογικής Ψυχιατρικής.
Το 2008, έλαβε έγκριση από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) των Η.Π.Α. ως θεραπευτική επιλογή για ασθενείς που πάσχουν από ανθεκτική στη θεραπεία μείζονα καταθλιπτική διαταραχή και έχει υιοθετηθεί στην κλινική πρακτική σε έναν αυξανόμενο αριθμό χωρών παγκοσμίως όπως Ευρωπαϊκή Ένωση , Ηνωμένο Βασίλειο, Ισραήλ, Αυστραλία, Νέα Ζηλανδία, Η.Π.Α. και Καναδά.

Είναι η θεραπεία rTMS κατάλληλη για όλους ; -

Οι απόλυτες αντενδείξεις του TMS είναι οποιαδήποτε ιατρικό εμφύτευμα, όπως κοχλιακό εμφύτευμα, σιδηρομαγνητικό ξένο σώμα στον εγκέφαλο σε απόσταση 10cm από το πηνίο
Σχετικές αντένδειξεις αποτελούν:

Ιστορικό επιληψίας
Εμφυτεύσιμος καρδιακός απινιδωτής
Ανεξήγητο συγκοπτικό επεισόδιο
Υψηλό GABAνεργικό φορτίο
Δεν υπάρχουν γνωστά ρίσκα στην εγκυμοσύνη και δεν υπάρχουν επιπλέον ρίσκα σε εφήβους μικρότερους των 18 ετών.

Ασφάλεια και παρενέργειες TMS:

Ο Διακρανιακός Μαγνητικός Ερεθισμός είναι μια ασφαλής ιατρική θεραπεία με παγκόσμια πρωτόκολλα ασφάλειας που ανανεώνονται συχνά. Η Διεθνής Ομοσπονδία Κλινικής Νευροφυσιολογίας αναθεώρησε τις οδηγίες της το 2020.

Συχνή παρέργεια (περισσότερο από 1 στους 100) είναι ένας παροδικός πονοκέφαλος ή αυχεναλγια που έχουν περιγραφεί κυρίως σε παλαιότερα πρωτόκολλα, και που περνάνε με εύκολα με ελάχιστη δόση

Παρακεταμόλης (Panadol / Depon). Επίσης αναφερόμενη παρενέργεια είναι και ένα οξύ ακουστικό τραύμα καθώς ανάλογα με το πρωτόκολλο το TMS μπορεί να παράγει 120-140db, η οποία όμως μπορεί να αποτραπεί φορώντας ωτοασπίδες τόσο ο θεραπευομένος όσο και ο ιατρός που χειρίζεται το TMS, σύμφωνα με νέες οδηγίες της Διεθνούς Ομοσπονδίας Κλινικής Νευροψυσιολογίας. Στις σπάνιες παρενέργειες περιλαμβάνεται: επιληπτική κρίση, συγκοπτικό επεισόδιο, οδονταλγία και υπόμανιακό επεισόδιο μόνο σε ασθενείς που έχουν διπολική διαταραχή. Σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες η πιθανότητα να πάθει κάποιος επιληπτική κρίση από το TMS υπολογίζεται πως είναι μικρότερη από 1 σε 30.000 θεραπείες TMS (δηλαδή <0,003%). Εάν υπολογίζουμε πως ο κάθε ασθενής λαμβάνει κατα μέσο όρο 20-30 θεραπείες rΤMS ο συνολικός κίνδυνος είναι μικρότερος από 0,1%. Συμπερασματικά, πολλά αντικαταθλιπτικά φάρμακα έχουν πολύ υψηλότερο κίνδυνο να προκαλέσουν επιληπτική κρίση από το TMS, παρόλο που και τα δύο είναι εξαιρετικά σπάνια.

Ενδείξεις Διακρανιακού Μαγνητικού Ερεθισμού και κωδικοί ταξινόμησης ΙCD-10 των ψυχικών διαταραχών και διαταραχών της συμπεριφοράς από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO) : -

Καταθλιπτικό επεισόδιο (F32) και επιλόχειο κατάθλιψη
Υποτροπιάζουσα καταθλιπτική δ/χη (F33)
Διπολική συναισθηματική δ/χη (F31.5)
Ιδεοψυχαναγκαστικη δ/χη (F42)
Ψυχικές διαταραχές και δ/χές συμπεριφοράς οφειλόμενες στη χρήση κοκαΐνης (F14)
Ψυχικές διαταραχές και δ/χές συμπεριφοράς οφειλόμενες στη χρήση άλλων διεγερτικών ουσιών (F15)
Ψυχικές διαταραχές και δ/χές συμπεριφοράς οφειλόμενες στη χρήση καπνού (F17)
Αγχώδεις διαταραχές (F41)
Ημικρανία (G43)

Η πρώτη επίσημη έγκριση της θεραπείας rTMS από τον FDA το 2008 ήταν η Ανθεκτική Κατάθλιψη, αλλά από τότε ο αριθμός των μελετών και των αποδεικτικών στοιχείων έχει αυξηθεί εκθετικά και επομένως περισσότερες διαταραχές είναι τώρα εγκεκριμένες (FDA ή και CE).
Έτσι, το TMS έχει πλέον εγκριθεί για τη θεραπεία της κατάθλιψης, μονοπολικής ή διπολικής, με ή χωρίς συννοσηρό άγχος καθώς και για την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή. Τον Μάρτιο του 2020 ο Οργανισμός Φαρμάκων και Τροφίμων των ΗΠΑ (FDA) χορήγησε μια πρωτοποριακή έγκριση TMS για τη διπολική κατάθλιψη. Τα τελευταία χρόνια έλαβε επίσης εγκρίσεις για ψυχικές διαταραχές οφειλόμενες σε εθισμό σε κοκαΐνη ή και μεθαμφεταμίνη αλλά και για διακοπή του καπνίσματος.

Οι παρακάτω 4 ενδείξεις καθώς και πολλές άλλες, όπως πχ στο φάσμα του αυτισμού ή σε διαταραχές πόνου όπως η ινομυαλγία , δεν έχουν ακόμα επίσημες εγκρίσεις αλλά εφαρμόζονται ερευνητικά εδώ και δεκαετίες με ελπιδοφόρα αποτελέσματα:

Σχιζοφρένεια (F20), κυρίως για τις ακουστικές ψευδαισθήσεις
Δ/χες χρήσης ουσιών (F10-19) , κυρίως αλκοόλ
Δ/χες πρόσληψης τροφής (F50), κυρίως ψυχογενής ανορεξία
Δ/χη μετατραυματικού στρες (F43)

Διαδικασία θεραπείας rTMS: -

Δεν είναι μια θεραπεία αλλά μια σειρά απο θεραπείες.
H κάθε θεραπεία rTMS διαρκεί από 3 έως 37 λεπτά /συνεδρία.
Η συχνότητα συνήθως είναι 5 συνεδρίες/εβδομάδα, αλλά μπορεί να ποικίλει
Αριθμός θεραπειών ποικίλει επίσης ανάλογα με το πρωτόκολλο και την κατάσταση του ασθενούς.Στα πρωτόκολλα της κατάθλιψης η διάρκεια της θεραπείας είναι 4-6 εβδομάδες δηλαδή συνήθως 20 έως 30 συνεδρίες. Η θεραπεία της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής με rTMS αποτελείται από 29 συνεδρίες που διαρκούν 18 λεπτά η καθεμία. Τέλος η θεραπεία με rTMS για την χρήση ουσιών, όπως πχ κοκκαϊνη αποτελείται από 34 συνεδρίες που διαρκεί 12 λεπτά η κάθε μια.
Πρόσφατα στο Πανεπιστήμιο του Stanford στις ΗΠΑ συνάδελφοι μελέτησαν ένα μεγάλο δείγμα ανθρώπων με ανθεκτική κατάθλιψη που έκαναν 50 εντατικές συνεδρίες rTMS σε μόλις 5 ημέρες με θεαματικά αποτελέσματα και ποσοστά ύφεσης 90% δηλαδή ό,τι πιο απολεσματικό υπάρχει μέχρι στιγμής για τη θεραπεία της ανθεκτικής κατάθλιψης.

Περιοχές που στοχεύει το rTMS: -

To πηνίο του rTMS ανάλογα με την περιοχή του εγκέφαλου που τοποθετείται έχει και τα αντίστοιχα θεραπευτικά αποτελέσματα στους νευροδιαβιβαστές που στοχεύει. Πιο συγκεκριμένα όπως φαίνεται και στο παρακάτω σχήμα οι περιοχές που στοχεύει η θεραπεία με το Διακρανιακό Μαγνητικό Ερεθισμό είναι

DLPFC: Ραχιαίος-έξω προτεμετωπιαίος φλοιός , κατάθλιψη και γνωστική αποκατάσταση, 2007:O’Reardon , 2012: Fox et al
DMPFC: Ραχιαίος-έσω προτεμετωπιαίος φλοιός, κατάθλιψη με προεξάρχουσα ανηδονία, 2014:Downar et al
TPA: Κροταφοβρεγματική περιοχή, ακουστικές ψευδαισθήσεις στη σχιζοφρένεια, 2003:Hoffman et al
SMA: Συμπληρωματική κινητική περιοχή, ιδεοψυχαναγκαστική δ/χη 2018: Lusicic et al
Νήσος του Reil: ψυχογενής ανορεξία διακοπή καπνίσματος

H πιο μελετημένη περιοχή του εγκεφάλου είναι ο ραχιαίος έξω προμετωπιαίο φλοιός(DLPFC).
Μπορείτε να δείτε μια σχηματική αναπαράσταση των επιδράσεων στο TMS δικτύου, που δείχνει πώς η στοχευμένη εστιακή διέγερση TMS του κεντρικού εκτελεστικού δικτύου στο DLPFC ρυθμίζει τη δραστηριότητα σε άλλα δίκτυα και ανατομικά μέρη του εγκεφάλου για τη θεραπεία της κατάθλιψης. Έτσι, διεγείροντας σε ένα εστιακό σημείο τον αριστερό DLPFC, το TMS προκαλεί δυναμικές αλλαγές σε όλα τα δίκτυα του εγκεφάλου. Τα συμπαγή βέλη αντιπροσωπεύουν άμεση συνδεσιμότητα και τα διακεκομμένα βέλη αντιπροσωπεύουν έμμεση ή αραιή συνδεσιμότητα

Πότε να παραπέμψει ένας επαγγελματίας ψυχικής υγείας έναν ασθενή για θεραπεία με rTMS ;

Στη Μείζωνα Καταθλιπτική Διαταραχή ή στην Διπολική κατάθλιψη: Τα αποτελέσματα ευνοούν το rTMS μετά από μια αποτυχημένη θεραπεία με φαρμακευτική αγωγή αλλά και σε ανθεκτικές καταθλίψεις.
Μετά την έναρξη αντικαταθλιπτικού ή/και ψυχοθεραπείας
Πριν την Ηλεκτροσπασμοθεραπεία (ECT)
Όταν υπάρχει άρνηση λήψης φαρμακευτικής αγωγής
Όταν ο ασθενής έχει συχνές παρενέργειες από τα αντικαταθλιπτικά ή άλλα φάρμακα.
Σε θεραπευόμενους με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή μετά από μια αποτυχημένη απόπειρα με φαρμακευτική αγωγή ή και σε ανθεκτικές περιπτώσεις.